心理咨詢知情同意書
親愛的同學(xué)：
你好，歡迎你來(lái)到心理咨詢室。每個(gè)人都希望自己擁有更多的快樂和成功，你的到來(lái)表明了你對(duì)自己的負(fù)責(zé)態(tài)度。研究證明，心理咨詢有助于幫助個(gè)體更好的自我認(rèn)識(shí)、自我發(fā)展，咨詢的效果有賴于你和咨詢師的共同努力。
為了維護(hù)你的權(quán)益，協(xié)助你擁有更合適的咨詢師，請(qǐng)認(rèn)真閱讀：
我的權(quán)利：
我可享受免費(fèi)咨詢。咨詢師的工作報(bào)酬由學(xué)校承擔(dān)。咨詢內(nèi)容主要是環(huán)境適應(yīng)、學(xué)業(yè)、情緒、人際關(guān)系、戀愛、婚姻和性心理、自我發(fā)展、家庭關(guān)系、職業(yè)生涯規(guī)劃、身心疾病、壓力調(diào)節(jié)等。
個(gè)人隱私均被保密。我知道我的個(gè)人信息、所述經(jīng)歷、體驗(yàn)等內(nèi)容將嚴(yán)格保密。但如果我的敘述涉及個(gè)人、他人、社會(huì)安全時(shí)，咨詢師有義務(wù)將有關(guān)信息依法報(bào)告給相關(guān)部門。為提高咨詢水平，保證我接受高質(zhì)量的咨詢，有時(shí)需要在咨詢過程中錄音、錄像，用于督導(dǎo)、研討或教學(xué)研究。如有錄音、錄像的要求，咨詢師會(huì)事先征得我的同意，隱去我的背景資料，并簽署保密協(xié)議。我知道所有資料只限于專業(yè)人員使用，絕不會(huì)有非專業(yè)人員涉及。
我有權(quán)選擇、更換咨詢師。每個(gè)咨詢師的咨詢風(fēng)格有所不同，我可以根據(jù)我的意愿選擇合適的咨詢師。如果我感到咨詢師的方法并不適合我，我可以要求再選擇其他更合適的咨詢師，進(jìn)行深入的談話。
咨詢既有收益又有風(fēng)險(xiǎn)。咨詢的收益是通過咨詢排解心理困擾、開發(fā)心理潛能、促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)。咨詢的風(fēng)險(xiǎn)包括談起不愉快的往事，激發(fā)起強(qiáng)烈的情緒等。在咨詢過程中保持積極、開放和誠(chéng)實(shí)的態(tài)度非常重要。
我有權(quán)中止咨詢。如果在咨詢過程中，我感覺到受侵犯、傷害或感覺不舒服、無(wú)需再進(jìn)行咨詢時(shí)，我可以提出中止咨詢，也可以提出更換咨詢師的要求。
我需要做的：
專業(yè)設(shè)置。我知道咨詢一般須提前預(yù)約，預(yù)約時(shí)間為工作日的10：00-13：00，16：00-19：00。我將根據(jù)約定時(shí)間提前10分鐘來(lái)到咨詢室，如果有特殊原因不能前來(lái)，我將至少提前24小時(shí)告知咨詢師，取消預(yù)約。我知道咨詢是一個(gè)過程，不能一蹴而就。每次咨詢時(shí)間為50分鐘，可以多次預(yù)約，時(shí)間間隔為每周一次，或與咨詢師共同商量而定。如果我處于緊急狀態(tài)，學(xué)工部會(huì)立即為我安排合適的咨詢師。
信息登記。為了幫助我整理思路，以及在最短時(shí)間內(nèi)，了解我的基本情況，在第一次咨詢開始前，我知道要填寫信息登記表的各項(xiàng)內(nèi)容，并交給咨詢師。
反饋問卷。為了讓我和其他同學(xué)獲得高質(zhì)量的咨詢，咨詢結(jié)束后一周內(nèi)，我愿意填寫匿名的《咨詢反饋問卷》，我填寫的反饋問卷將被保密，并且只用于改進(jìn)和提升咨詢工作。我愿意填寫真實(shí)的感受，以促進(jìn)心理咨詢質(zhì)量的提高。
我已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，并對(duì)整個(gè)過程中我的權(quán)利、義務(wù)有清楚地認(rèn)識(shí)和了解。
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日期： 年 月 日
